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SOS ACTION SANTÉ
KINÉ
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BULLETIN D’INSCRIPTION À RENVOYER A
SOS ACTION SANTÉ EUROPE - BP 194 - 21205 BEAUNE Cedex |
La cotisation syndicale et l’abonnement au bimensuel “le Courrier de la Liberté” sont indissociables. Mais
pour des raisons fiscales, vous devez IMPÉRATIVEMENT REMPLIR et SIGNER les Bulletins n° 1 et 2
1. BULLETIN ANNUEL DE COTISATION SYNDICALE
❏ M.
❏ Mme ❏ Mlle
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . .Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pays . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Année de diplôme : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lieu de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Date de 1ère installation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
❏ Adhère au syndicat, SOS Action Santé Europe
❏ Renouvelle mon adhésion au syndicat SOS Action Santé Europe
| A. . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . . |
SIGNATURE
et
TAMPON |
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2. BULLETIN D’ABONNEMENT ANNUEL AU BIMENSUEL
“LE COURRIER DE LA LIBERTÉ”
❏ M.
❏ Mme ❏ Mlle
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . .Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pays . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .E-mail : . . . . . . . . . . . . . . .
m’abonne pour 1 an au bimensuel “Le Courrier de la Liberté” au tarif de 61 €
A. . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . .
SIGNATURE
❏ CI-JOINT UN CHÈQUE DE COTISATION ANNUELLE . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290,00 €
❏ CADUCÉE SUPPLÉMENTAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . 9,90 €
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